《睡眠问题一百问》失眠篇(下)
以下就依此种分类方法，对常见的失眠疾病一一介绍，使读者能够对造成失眠的病因有一个初步的了解。
§.短暂性失眠（transient insomnia）
此类失眠，几乎每个人都有经验，当你遇到重大的压力（如考试或重要的会议）或情绪上的激动时（如兴奋或愤怒的事物）都可能会造成你当天晚上有失眠的困扰。跨越多个时区的旅行，所造成的时差反应（jet lag），也会对你到达目的地的前几晚睡眠有所影响。
（1） 时差反应（jet lag）
，只要你一口气跨越三个时区以上，你就会有时差的问题。尤其是向东飞行会必向西飞行所造成的时差问题来的严重。其症状包括睡眠断断续续、入睡困难、睡眠品质低落、白天疲倦感、无精打采及情绪低落等。一般时差问题引起的睡眠症状会随着时间而逐渐恢复，如果超过两个星期，你的症状未见好转，就应该寻求睡眠医师的帮助。
（2） 昼夜轮班工作者（shift worker）
此种病患因其睡工作的周期，违反身体上的睡眠清醒生理时钟，有些人能够适应，但有些人却不能够适应。晚上辛勤的工作后，任你再疲累，白天怎么样也睡不着。而那些能够适应的人，年纪轻时还能够应付，但等到了一定年纪（通常是50岁以后），发现自己也出现了睡眠上的问题。
，白天睡觉，晚上工作，是违反生理上的自然规律，白天睡6小时跟晚上睡6小时，他们的效率及睡眠结构并不一样。
（3） 调适性的睡眠疾患（adjustment sleep disorder）
此类失眠又称为短暂性的精神生理性失眠，乃因一时情绪的兴奋、激动、愤怒或悲伤，而造成无法入睡，症状通常最多在1至2个月会逐渐好转，且在这1至2个月内，要谨守睡眠卫生的原则，如果过了1至2个月，还没有好转的现象，你可能已变成了持续性的精神性生理性失眠，此时应该及时寻求医师的帮助，不要错过了治疗的黄金期。
（4） 环境性的睡眠疾患（environmental sleep disorder）
睡觉时周围的物理环境也会影响睡眠品质。这些会干扰睡眠的物理环境因素包括太热、太冷、噪音、光线及枕边人的移动等。处在危险环境中或照顾小孩而必须保持警觉的状态也会影响睡眠，由于夜晚无法得到充足的睡眠，常会觉得晚上失眠，白天却昏昏欲睡。解除这些干扰睡眠的物理环境因子，患者的睡眠问题自然缓解。
§ 短期性失眠（short term insomnia）
此类失眠的病因和短暂性失眠有所重叠，只是时间较长而已。如丧偶、离婚、男女朋友分手或“金钱被倒”等，此类问题皆会造成一时情绪上的冲击，其平复所需的时间，往往需要数星期。
（1） 持续性的调适性睡眠疾患（persistent adjustment sleep disorder）
先前已提过引起调适性睡眠疾患是因一时的情绪起伏，其中有些情绪的缓和需要久一点的时间（1至2个月）来平复（例如丧偶、离婚等），此时就会造成持续性的调适性睡眠疾患。
（2） 急性疾病导致的失眠（acute medical condition）
当人患有一些急性的内科或外科疾病（例如盲肠炎、肺炎等）时，常因疾病本身产生的不适感（例如疼痛、发烧等）或治疗药物有中枢神经的刺激作用，导致患者难以入眠或睡眠断断续续。但一旦疾病缓解或药物的停用，失眠的症状会缓解。
§ 长期性失眠（long term insomnia）
此类失眠是患者至失眠门诊求诊中，最常遇到的疾病类型，其病史有些长达数年或数十年，必须找出其潜在病因，才有痊愈的希望。
（1） 精神性生理性失眠（psychophysiological insomnia）
此类失眠是门诊中最常见到的慢性失眠，也是最难缠的失眠症。患者晚上睡不着，连白天想打个盹都无法如愿。病患起初因某种原因造成短暂性或短期性失眠（例如家庭失和、金钱纠纷、时差问题或一些情绪上的压力），但当此种造成失眠的原因消失，失眠症状却仍然持续，病程可达数月、数年或数十年，有些患者因长年吃安眠药治疗此种失眠症，剂量越吃越重，变成对安眠药物的依赖。
此种症状，如果不妥善治疗，本来没有精神或心理上的问题，因长期失眠，一段时间后就会有忧郁及焦虑等症状的产生。此类病人常被诊断为“脑神经衰弱”。
其实这种病人，起初并没有精神或心理上的问题，先前短暂性的失眠，因内在唤醒阈值较低，造成身体上的紧张及习惯性的睡眠障碍，这类病人往往有情绪上、心理上、认知上或情境上的内在唤醒，而造成晚上无法入眠。治疗此种失眠症，必须以行为治疗为主，药物治疗为辅，让病人重新学习如何睡觉，佐以药物，才能够竟全功。行为治疗，目前最常用的是睡眠缩短疗法（sleep restriction therapy）、放松疗法（relaxation therapy）及刺激控制（stimulus control）等疗法。
（2） 特发性失眠（idiopathic insomnia）
这类失眠，症状常常可追溯至孩童时期，病患从孩童时期就有失眠的问题，白天显得倦怠、焦躁不安、忧郁倾向及想睡觉，造成学习上的障碍。此种疾患病因并不清楚，可能跟脑中掌控睡眠功能的神经元功能较差有关。此种失眠症会跟着病人一辈子，对治疗反应并不理想，但治疗的原则和精神生理性失眠相似。
（3） 睡眠状态错觉（sleep state misperception）
这些病人抱怨晚上睡觉时间很短，顶多1至2小时或2至3小时，甚至有些病人抱怨整晚都没睡。但经过多项睡眠生理脑波仪检查，却发现他们的睡眠结构正常且睡眠时间大都长于6.5小时，经过多次睡眠潜伏时间测试（Multiple Sleep Latency MSLT），发现其平均值大于10分钟，并没有白天嗜睡的现象发生。
（4） 不适当的睡眠卫生（inadequate sleep hygiene）
有些人的日常生活活动，违反睡眠卫生的原则而造成失眠的问题。
兹将十项睡眠卫生原则简述于下
①定时作息、准时上床、准时起床，尤其不管前晚何时入睡，均应准时起床。
②一张舒适、干净、柔软度适中的床及一间温度、亮度恰好且安静的房间。
③床是用来睡觉及性爱的地方，不要在床上读书、看电视或听收音机。
④每天规则的运动可以帮助睡眠，但不要在傍晚以后做运动，如此反而会影响睡眠。
⑤不要在傍晚以后喝酒、咖啡、茶及抽烟；假如你有失眠的问题，更应避免在白天使用含有咖啡因的饮料来提神。
⑥不要在睡前大吃大喝，但可在睡前喝杯热牛奶及一些复合碳水化合物，来帮助睡眠。
⑦万一上床20分钟后，你还是睡不着，可起来做些单调无聊的事情，等有睡意再上床睡觉。
⑧睡不着觉时，不要整晚盯着时钟看，也不要懊恼或有挫折感，应放轻松并确信自己一定能睡着。
⑨如果你有失眠，尽量不要午睡，如果实在想睡，可小憩30至60分。
⑩尽量不要每天晚上规则使用安眠药，如有需要，应断断续续服用，原则上每星期不要超过四次。
只要你有失眠的问题，就应先查看一下自己的日常生活，是否有与上述十大原则相抵触的地方，并尽量能与之配合，若效果不显著，则应当求助睡眠医师找出潜在的病因。
（5） 延迟性睡眠周期症候群（delay sleep phase syndrome）
此种病患的睡眠清醒周期同样为24小时，只不过他生理时钟睡眠时间的设置比正常人往后延迟约数小时，通常是凌晨2点以后才能睡着，往往睡至早上10点至12点才起床，甚至有些患者需睡到下午1、2点，无法适应现今的社会生活及工作步调。
这类疾病是与生俱来的，他们的生理时钟设置就是如此，但现今我们可用时相治疗法（chronotherapy），将其慢慢调整至现今社会正常作息的时间，但他们必须细心维持，一旦弄乱，就又回到以往的延迟性睡眠时间，这些人相当适合夜间的工作。
（6） 睡眠呼吸暂停症候群（sleep apnea syndrome）
病人往往入睡容易，但由于呼吸暂停现象频繁，产生缺氧现象，导致病人的唤醒反应，常伴有喘息、咳嗽、呛到喉咙及胸口灼热感（heart burn）等症状，有些病人会抱怨失眠，但有些病人却会抱怨白天嗜睡。
（7） 不宁腿症候群（restless leg syndrome）
病人想要上床睡觉时，觉得有东西在两个下肢爬来爬去，好像是痒又不是痒，有些病人是感觉酸痛，有些病人感觉到刺刺的感觉。，感觉的症状林林总总，用手搓揉小腿或用热水泡或下床走路，感觉症状就会消失，但一旦躺下来，不愉快的感觉马上又浮现出来，整晚就这样上上下下，搞到三更半夜，好不容易才睡着，症状严重的话，还会侵犯到两侧手臂，这种脑子想睡，腿不想睡的疾病叫做不宁腿症候群。药物控制的效果良好，但只能控制，不容易痊愈。
（8） 周期性肢体抽动疾患（periodic limb movement disorder）
病人入睡后，通常在浅度睡眠期出现，大拇指及足背向上弯曲合并膝部及髋部的连续性弯曲动作，这种肢体运动会反复性的发生，故称为周期性肢体抽动疾患。侵犯的部位，大都为两侧下肢，有时只有一侧抽动，有时为两侧抽动，情况严重的话，还会侵犯到两侧上肢。这种肢体抽动，常会引起病人的唤醒反应，造成病人睡眠断断续续，有些病人会抱怨失眠，但同样亦有些病人会抱怨白天嗜睡，对药物治疗效果良好。
（9） 神经疾病（neurological disorder）引起的失眠症
因为睡眠是由脑部神经元控制，脑部神经一旦有了问题，便极容易产生睡眠的障碍。如常见的巴金森氏症、痴呆症、夜间癫痫、中枢神经感染及头部外伤等，还有一些较不常见的神经性退化疾病都会造成睡眠的问题。
治疗的方法，就是确定神经疾病的种类，给予适当的治疗，有些病人失眠情况因而改善，或再佐以适当安眠药物或辅助设备来改善其失眠症状。但有一点值得我们注意的是，神经方面的疾病往往会引起一些睡眠疾病，如快速动眼期行为疾患（REM behavior disorder）及睡眠呼吸暂停症候群等。
（10） 精神疾病（psychiatric disorder）引起的失眠
许多精神方面的疾病亦会造成失眠的困扰，但失眠往往是他们的症状之一，通常还会有其他精神方面的症状表现出来，不会单单只以失眠的症状来表现。
常见的精神疾病，如精神分裂症、忧郁症及焦虑症等。治疗上应以本身精神疾病的治疗为主，一旦精神疾病得到控制，失眠症状亦会改善。但要注意的是，倘若精神疾病得到控制，失眠症状仍然持续，则应考虑病人是否有精神生理性的失眠或合并有睡眠呼吸暂停症候群等疾患，笔者在门诊常见到此类并发的病例。
（11） 异睡症（parasomnia）
异睡症包括一大群的疾病，如梦魇（nightmare）、夜惊（sleep terror）、梦游（sleep walking）、睡惊（sleep start），夜间癫痫及睡眠瘫痪（sleep paralysis）等，都会干扰睡眠活动的进行，造成患者睡眠的困扰，患者一觉醒来，对睡眠没有饱足的感觉，甚至其中有些疾患，如梦魇、睡眠瘫痪等，会造成病患对睡眠有恐惧感而无法入睡。异睡症的疾病，大部分对药物的反应良好，很容易得到控制。
（12） 内科疾病（medical cause）引起的失眠问题
有些内科疾病喜欢在夜晚发作或在晚上睡觉时症状变得更严重。像夜晚心肌缺血症（nocturnal cardiac ischemia）、夜间癫痫（nocturnal seizure）、睡眠相关气喘（sleep-related asthma）、睡眠相关头痛（sleep-related headache）及睡眠相关胃食道逆流（sleep-related gastroesophageal reflux）等都偏好在晚上睡觉时发作而干扰睡眠。而慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）及消化性溃疡（peptic ulcer disease）则会因夜晚入睡后，症状变得更严重而影响睡眠。，关节或脏器的疼痛及神经痛等，亦都会造成失眠的问题。控制潜在的内科疾病，是解决睡眠问题的首务。
（13） 药物或酒精引起的失眠（medication or alcohol related insomnia）
一些药物的不当使用亦会引起睡眠的问题。例如安眠药物或刺激性药物（例如安非他命、古柯碱、海洛因等）的滥用常会造成睡眠的干扰。随着药物的使用或停用会造成不同的睡眠问题，例如不当使用安眠药物，剂量越吃越重，产生耐药性，一旦不吃，彻夜不能眠；而刺激性药物的滥用则会造成失眠，一旦停用，整天昏昏欲睡。
有些人习惯在睡前喝一点酒，或用来帮助睡眠或用来预防心脏病。殊不知目前的医学报告，睡前喝一点酒虽然可减少心脏病的发生，但却会增加脑中风的机率。睡前小酌，对入睡虽然有帮助，但却会造成后半夜的经常觉醒，干扰睡眠的完整性。并且会增加产生睡眠呼吸暂停症候群的机率。时间久了，一旦不喝，虽然每天仅睡前小酌，依然会有酒精戒断的症状产生。有些酒瘾者，虽然已成功戒酒，但他的睡眠结构不会回复到酗酒前的睡眠状态，整个睡眠结构会比较浅，不容易达到深度睡眠期。
（14） 入睡相关性睡眠疾患（sleep-onset association disorder）
这个疾病主要好发于孩童，在睡前一定要某种情况或状态出现时，才容易入睡，例如一定要有人抱着摇晃，或要抱着奶瓶，或要含着奶嘴，或要听收音机，或要抱着玩具娃娃才能迅速入睡，否则入睡困难且半夜容易醒来。这种情况也可见于大人，例如某一些人一定要在睡前看看瓦斯有没有关，或巡视一遍门窗是否有关好，才能安心入睡。
（15） 设置限制性睡眠疾患（limit-setting sleep disorder）
这个疾病亦是好发于孩童，尤其学龄前的儿童，每到夜晚该上床的时间，常借故拖延上床时间，例如要喝水、要上厕所、肚子饿要吃东西或要求看完电视节目等，如此常搞到很晚还不睡觉，让父母觉得小孩好像有睡眠的问题。其实如果父母严厉限制小孩的上床时间，小孩便能很快入睡。
看完上述所介绍林林总总引起失眠的各类疾病后，或许你心中会有疑问，究竟什么时候，我才应该去找睡眠医师寻求协助，原则上只要你的睡眠问题超过一个月，或已影响到你自己的生活功能，或晚上睡不着觉、白天却昏昏欲睡，就应该寻找睡眠医师来帮助你了解问题的所在。
Q40.睡不着觉怎么办？
如果你有睡眠问题，应查看自己是否有违反以下九个原则，若有，应改正过来，看看睡眠是否有改善。若失眠情况依然持续且超过一个星期以上，那你就必须尽快寻求对睡眠障碍有专长的医师的协助，以免贻误病情。
41.如何治疗失眠？
每次去演讲总会有人问起，是否可告诉他治疗失眠最有效的药物是什么，我总是反问他，治疗高血压最有效的药物是什么？发问人顿时就明白我的意思而会心一笑。失眠的原因在美国睡眠医学会所订定的国际分类上，就高达60多种以上之多。所以我们必须确实了解潜在的病因，再根据病因寻求适当的治疗，不要一味寻求“有效秘方”，因病施药才是有效且可靠的治疗方法。
目前一般用来治疗失眠的方法，有药物治疗、行为治疗（包括睡眠卫生、放松疗法、刺激控制疗法等）、光治疗及时相治疗法等。若因睡眠呼吸暂停症引起的失眠，还可用呼吸道正压呼吸的设备来解决失眠的问题。
42.现代医学如何检查失眠的问题？
要找出失眠的问题，要靠详细的病史询问（最好有枕边人或室友在场），理学及神经学的检查。睡眠日记、睡眠问卷及心理测验也可帮忙了解病情，才是借助仪器的检查，如腕动计（actigraphy）或多项睡眠生理脑波仪来做的确切诊断。千万不要自己购买成药服用，这样或许能解决你一时的失眠问题，但却会造成往后睡眠医师在诊断及治疗上相当大的困扰。
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