医疗行为的保密伦理

一、前言

医师握有病人健康信息的医疗隐私，尊重病人的医疗隐私是建立良好医病关系的重要条件，医师有职责要尊重病人的医疗隐私，希波克拉底宣言提到「无论与我的专业有无关系，我所看到或听到有关病人的ㄧ切，绝不加以宣扬，我将确保所有的秘密。」

在一对一的医疗关系已不在，转为重视医疗分工及医疗团队的医疗制度，绝对的医疗保密不可能提供有效的医疗，况且在现今复杂的社会存有许多的「侵扰因素」影响着医疗保密。

因为医疗隐私已不再有完全保障，医疗保密的绝对本质已严格地受到挑战，医疗专业人员不仅要面对更形困难的医疗保密，原以病人取向的保密伦理已转向重视整体社会安全，即在「社会安全（或第三人安全）重于病人个人隐私」的信念下，要求医师等医疗人员有举报或预警的职责，更使得医疗专业人员陷于「病人隐私权」和「专业上举报义务」的两难选择，医疗保密不仅有法律责任，更是伦理责任的重要课题。

二、医疗保密的伦理

医疗行为过程中的保密职责已成为基本的伦理义务，无任何理由地透露病人的医疗信息，很可能就会面临医学伦理上的非难。病人有权利希望有关他（她）们的医疗信息能被医师保密，当医师被要求提供病人的医疗信息时，医师应该要

通知或查核病人知晓其医疗信息的揭露。寻求病人的表达同意。保持最小的揭露需求。明白法律的要求及限制。

根据NHS在1997年回顾病人信息的使用状况后，提出六点建议

（1）证实医疗信息的要求目的。

（2）除非绝对需要，不要利用病人的医疗信息。

（3）利用最少的病人医疗信息。

（4）接触病人医疗信息应该是在绝对必须知道的基础上。

（5）任何人接触病人医疗信息都应该要知道他们的责任。

（6）明白且能遵从法律。

三、医疗保密的例外

医疗专业人员应遵守医疗保密的伦理原则，但在某些特殊情况是可例外地容许揭露病人的医疗信息。Arthur及 Swanson的文献报告中，曾举出保密的例外的数种情形

（1）病人会危及自己或他人时法律将生命身体安全置于保密的考虑或隐私权之上，即对人的保护居于优先，有预警责任。

（2）病人要求透露数据时假如病人公开的同意其医疗信息的揭露，医师就不再负有不揭露的职责。换言之，病人的揭露同意仅意谓「保密职责的不存在」。

（3）法院要求透露数据时当法院基于公平正义或社会安全的理由，判定透露医疗数据是必需的，则医疗人员维持保密的法律责任即已解除。

（4）治疗人员正接受有系统的临床督导时在被治疗者知晓治疗的内容将被用于督导之中时，其已放弃了被保密的权利。

（5）有关的助理人员处理被治疗者的相关数据和文档时病人应被告知有关的助理人员将会在例行的登录和归档时经手这些记录

（6）需要法律和临床上的照会时病人应被告知，治疗者有伦理上的权利以获得其他专业治疗者对治疗进展状况的意见，不过那些被照会的治疗者的姓名也应告知病人。

（7）病人在法律进程中提出了其心理健康上的问题时例如在子女监护权的诉讼案件中，父母提出了有关心理与身体状况的问题，然后他们授权治疗者透露其数据。

（8）第三者在场时被治疗者知道除了治疗者外之第三者在场时，若允许第三者在场，则放弃其隐私权。

（9）被治疗者未满18岁时父母或监护人有法律上的权利以知晓未成年人与治疗者间的沟通。

（10）机构内或制度上的数据分享是处理过程的一部份时虽然在基于对被治疗者的利益考量上，机密的内容可分与专业的同事分享，，被治疗者必须被告知会此一情形。

（11）在刑事系统中分享数据是需要时基于系统运作的利益和对案子处理上的考虑，由囚犯口中所得知的数据，虽可视为机密的数据，可能会在系统中被透露出来。

（12）在被治疗者透露，数据的目的是寻求达成其犯罪或诈欺行为的建议此时的治疗者义务由保密转而变成对社会免于犯罪活动的保护。

（13）治疗者有理由怀疑有儿童虐待、家庭暴力等情事发生时目前的法律要求举报)知悉的儿童虐待事件及怀疑有家庭暴力嫌疑者。

四、医疗保密的冲突

医疗专业人员在临床工作会因为某些状况而必须揭露或利用病人的医疗信息，也就产生面临医疗保密伦理冲突，此尤其见于预警职责及举报责任。

（1）预警职责（The Duty to Warn）

「预警职责」的伦理问题是于1976年美国加州大学发生「Tarasoff案件」后，逐渐受到关切及重视。加州最高法院的判决指出「一个医师或心理治疗者，当认为某个病人有杀害或伤害某人的可能状况时，都必须采取任何合理且需要的措施。通知潜藏的受害者及其家属、有关当局」。

（2）举报责任(reporting)

随着后天免疫缺乏症候群的病例数日渐增多，以及家庭暴力、儿童虐待事件的增加，举报爱滋病、家暴、儿虐事件等已变成为医疗专业人员必须去正视的伦理与法律责任，况且在其儿童福利法、家庭暴力防制法和后天免疫缺乏症候群防治条例中，均有明白要求医疗专业人员负有举报的法律义务。

五、结论

1983年国际医学伦理准则指出「医师应有对病人保守医疗上秘密的义务」。医病的信赖关系部份是建立在社会普遍相信「病人应有隐私权」。Tarasoff案例的发生，令我们必须在「医疗保密」的意涵上重新思考；个人隐私的保障与社会安全的保护必须重新定位，法律义务和伦理职责必须再权衡。

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