胃、十二指肠内视镜超音波术

【文章出处】
肠胃道疾病与介入性治疗网 http://www.endoscopy.com.tw/
传统超音波的检查方式，是将探头放在需检查部份的身体表面(例如腹部)，经由介质(jelly)透视腹壁，达到实质器官(例如肝、脾、肾)检查的目的。但对于中空器官的胃、十二指肠，虽然可以让病人喝籊蚗邠d，但对于肥胖、有疤痕的病人，超音波无法穿透，仍无法一窥胃肠壁的究竟。内视镜超音波术（EUS）的发展，本来在解决传统腹部超音波在胰脏检查上所遇到的困难，却发现肠胃壁之各层可经由内视镜超音波扫描看得更清楚。迄今许多文献都证实EUS在肠胃壁内肿瘤之定位及癌症之分期，优于其他影像学检查。一般内视镜可以清楚地观察胃、十二指肠黏膜的变化，但黏膜下层或管腔外的病灶，就难以得知。电脑断层是很好很精密的检查，但价格昂贵、显影剂之过敏与肾毒性及暴露于放射线，是其缺点。如今，利用内视镜超音波术，便可以轻松完成胃、十二指肠黏膜、黏膜下层或管腔外病灶的检查。

何谓胃、十二指肠内视镜超音波检查？

胃、十二指肠内视镜超音波术是指将超音波探头装在内视镜末端，放入胃或十二指肠内，施行肠胃壁内或肠胃道外病灶的超音波检查。因为胃、十二指肠内有空气，常必须灌水于胃、十二指肠内，当成超音波穿透之介质。它有两种超音波扫描方式，一种是环状扫描(radial scan) ，另一种是线性扫描(linear scan)，视病灶之需要来使用。而超音波探子本身也有扫描频率的不同。一种直径较粗的传统Echoendoscope具7.5MHz 、12MHz与20MHz扫描频率；另一种90年代初发展的miniature probe(细径探头)，具12，15，20，30MHz的miniature probe(细径探头)。传统Echoendoscope应用检查大型肿瘤或肠胃道外的病灶；而miniature probe(细径探头)主要应用于肠胃道小病灶的观察。我们常说，超音波是医师的第三只听筒，那么内视镜超音波便是内视镜片医师的第三只眼。内视镜超音波术之成败取决于好解析力的机器(目前大多采用Olympus公司之机器)，及操作者之经验。

哪些病人需要接受胃、十二指肠内视镜超音波术?

(1) 早期胃、十二指肠癌预接受内视镜肿瘤去除术患者是最佳的候选者，内视镜肿瘤去除术包含了内视镜黏膜切除术、内视镜氩气电浆凝固术、内视镜黏膜下剥离术，主要是提供病患非剖腹手术之早期癌之内视镜去除法。其先决条件病灶必需为位于黏膜之早期癌，目前最能确定病灶是否为早期癌的影像工具即为内视镜超音波术。(2) 胃、十二指肠癌患者之癌症分期，看肿瘤细胞侵犯到那一层，有否腹水或淋巴结转移，来决定哪种治疗方式对病人最好且预后最佳。所谓早期癌是指癌细胞只局限在黏膜与下黏膜层，并未提到有否淋巴结转移。如果内视镜超音波能够发现已有淋巴结转移了，那么病人最好是去开刀做根除手术，而不要做黏膜切除术。(3) 黏膜下肿瘤，在过去没有内视镜超音波的时代，只有以一般内视镜定期追踪看是否有变化；若担心的话，便开刀拿掉。现今已不同了，借着内视镜超音波，我们可以区分黏膜下肿瘤究竟是下黏膜层出来的(例如迷走胰脏、脂肪瘤、或是类癌)或是肌肉层出来的平滑肌瘤或GIST，来做为下一步是要追踪或治疗的参考。特别是向外长的GIST常在管腔内的肿瘤部份较小，而在管腔外肿瘤部份的较大，这种情形，就需要内视镜超音波才有办法知道。(4)黏膜相关性胃淋巴组织淋巴瘤是种低恶性度的淋巴瘤，对于化学治疗效果非常好，尤其若是幽门螺旋杆菌阳性，只要将它根除，即可得到很好的治疗效果。但如何知道治疗成效？又如何追踪呢？胃内视镜超音波被公认是最好的检查工具之一，不论是胃黏膜层或黏膜下层厚度的减少，或是淋巴结的消失等，均优于电脑断层检查。(5) 胃皱折(fold)肥厚的鉴别诊断,像是皮革性胃癌、胃淋巴瘤、Menetrier疾病与胃静脉瘤(Varices)，内视镜下要区分有时不太容易，唯有借助胃内视镜超音波才能办到。(6) 胃、十二指肠管腔外病灶，最常见的是外来的压迫(external compression)。，在十二指肠方面，阻塞性黄疸的病人，有些是因为华特壶腹长出的肿瘤，这时十二指肠内视镜超音波可以精确做出癌症分期，看血管是否受波及，适不适合根除性手术或是做孤息性胆道引流措施即可。

哪些病人不适合接受胃、十二指肠内视镜超音波检查?

有些人因咽喉部解剖位置异常、或食道狭窄、或有穿孔之虞时、或重症病人有吸入性窒息之危险、或排斥内视镜检查者，不建议做胃、十二指肠内视镜超音波检查。

病患术前准备

病人要接受胃、十二指肠内视镜超音波检查前必须充分明了这个检查的适应症、操作过程可能之并发症与填写同意书。如果需要实施穿刺、生检或引流等步骤，则术前还要再检查血液、生化方面，评估是否有凝血方面的问题。若有服用阿斯匹灵或其他抗凝血剂时，最好停药一星期以上比较安全。

如何进行胃、十二指肠内视镜超音波?

检查前一天要空腹八小时以上，不需要住院，门诊约诊检查即可。检查前会给予病人镇静剂，一般我们常用的是pethidine，去泡剂之给予视情形而定，肠胃道肌肉松弛剂Buscopan，以及喉咙作局部麻醉之后，让病患左侧卧，检查过程与做胃镜类似，但时间或许会久一点，视病情决定。在操作穿刺、生化或引流时有些医师会给予病人麻醉，可以使用Midazolam或Diazepam并用Propofol等药物，减少病人的疼痛并防止病人因疼痛而移动身体，造成操作上的危险。基于病灶的大小或位于消化道内外的不同，会采用不同的扫描探头(传统Echoendoscope或细径探头)。若是病灶位于肠胃道内，小于 2-3公分，会采用细径探头(miniature probe)，并且会灌水充满于病灶所在的那段肠胃道;若是病灶是在管腔外、大于3公分、扩展形癌症，那就使用传统内视镜式超音波探头 (echoendoscope)比较恰当。而这个方式会将气球充水进扫描检查。细径与内视镜式探头均能执行环状与线形扫描，但只有线形扫描的内视镜式探头才能做治疗使用。

术后应注意哪些事项?可能有哪些并发症?应如何处理?

术后通常建议二小时之后方可进食，这是希望避免因喉咙麻醉后食物误入气管所故。基本上，内视镜超音波检查是一种非常安全的检查方式，发生并发症的机会很少。曾有人报导过有食道穿孔的情况发生，不过这是因为食道本身就有问题才会发生，不然正确操作之下发生并发症的机会是少于千分之一。万一有并发症发生，比如腹痛或出血，应立即禁食、给予输液补充、X光检查，看是否有脏器穿孔产生的游离空气(free air)。若有的话，马上会诊外科医师，事否开刀，视情况再决定。

内视镜超音波术，宛如消化科医师的第三只眼，不仅看得到病灶表面，还可以看见黏膜下之结构，甚至管腔外之异常。它的应用，让我们更精确地知道治疗的方向。内视镜超音波术可以说是诊断及评估胃、十二指肠病灶的最重要工具之一。

图一:内视镜式超音波探头，检查时气球内须充满水

图二 细径式超音波探头，检查时管腔内须充满水

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