经内视镜逆行性胆胰管摄影术(ERCP)-开启胆胰疾病诊断

【文章出处】
肠胃道疾病与介入性治疗网    www.endoscopy.com.tw/Index.asp
过去对于胆系及胰脏疾病的诊断方法，主要依靠临床理学检查、血液检查、及传统X光摄影。许多胆管、胆囊及胰脏的疾病仍无法被诊断出来。而胆胰疾病初期的症状也难以和其他腹部器官疾病区分。超音波与电脑断层检查的发明与应用，使胆胰疾病的诊断更上层楼，提供了临床医师迅速、无侵袭性及准确的诊断。胆道与胰脏的较细部构造有时无法完全的以超音波或电脑断层来诊断。1968年MaCune以内视镜到达十二指肠乳头处，注入显影剂，在X光协助下，诊断胆胰疾病，是为经内视镜逆行性胆胰管摄影术的先河。1969至1970年日本医师更使用侧视十二指肠镜，使经内视镜逆行性胆胰管摄影术成功率更高。而台湾首例经内视镜逆行性胆胰管摄影术是由台大医院王德宏教授于1973年所完成。

何谓经内视镜逆行性胆胰管摄影术？
经内视镜逆行性胆胰管摄影术，简称ERCP(Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography)，是利用比一般胃镜稍粗且长之十二指肠镜，经口伸入病患体内到达患者的十二指肠第二部，找到总胆管及胰管的共同出口处 ─ 十二指肠乳头，以一支细细的导管伸入胆管或胰管内，注入水溶性X光显影剂，在X光透视下，对总胆管、胆囊、肝内胆管及胰管显影，清楚描绘出这些构造，使这些异常的构造显现出来，以进行诊断。也就是说，进行经内视镜逆行性胆胰管摄影术，需要十二指肠镜、水溶性显影剂、注射细导管及X光透视。其中十二指肠镜为侧视镜，与一般直视胃镜不同，故非所有内视镜医师都会执行。

 除了诊断外, 因为可到达总胆管及胰管的共同出口处 ─ 十二指肠乳头，还可以由此进入胆胰管从事许多不同的治疗, 例如乳头切开术、各种取石术、碎石术、各种引流管、支架的置入、细胞刷检术、胆道扩张术、胆胰管内超音波术、子母镜等。

哪些病人需要接受经内视镜逆行性胆胰管摄影术呢?
1、阻塞性黄疸的诊断与治疗
对于阻塞性黄疸，最重要且最直接的诊断工具就是经内视镜逆行性胆胰管摄影术。造成阻塞性黄疸之疾病，包括胆管结石、胆管炎、胆管肿瘤、胰脏头部肿瘤、十二指肠乳头肿瘤、胆管狭窄, 手术后遗症、胆管先天异常、胆道寄生虫慢性胰脏炎等，均可经由此检查获得确实的诊断。除了作为诊断外，经内视镜逆行性胆胰管摄影术也提供了很好的治疗工具。包括总胆管结石的碎石、 取石术；缓解阻塞性黄疸的引流术，可以置入暂时性或永久性的支架或引流管达到疏通阻塞的治疗效果。

2、胰脏疾病
经内视镜逆行性胆胰管摄影术也是胰脏疾病的重要检查工具。它可以描绘出胰脏癌、胰脏肿瘤、慢性胰脏炎、先天性胰管异常等疾病所造成的胰管变化。目前透过此种检查还可以治疗某些慢性胰脏炎引起的胰管狭窄、胰管结石，以解决慢性胰脏炎的疼痛。

3、特殊胆管疾病
包括原发性硬化性胆管炎、自体免疫胆管炎、肝内胆管结石、先天性胆管异常，有时须借助经内视镜逆行性胆胰管摄影术来诊断及区分。

胆囊疾病过去常经由经内视镜逆行性胆胰管摄影术来帮忙诊断。但因新型超音波与电脑断层之发展，目前经内视镜逆行性胆胰管摄影术在胆囊疾病之角色已减少许多。

哪些病人不适合经内视镜逆行性胆胰管摄影术？
1. 任何不适合内视镜检查之情形，.如患者无法张口、上消化道的狭窄或穿孔。
2. 患者无法合作者，也无法施予经内视镜逆行性胆胰管摄影术。
3. 患者意识不清，有吸入性肺炎的危险，除非特殊情况，一般也不施予经内视镜逆行性胆胰管摄影术。

有胃部分切除及第二型胃肠吻合者，会有施行上之困难，虽然有报告宣称成功率达八至九成，通常没这么高，而且产生并发症之机会也比较多。许多患者有先天或后天性的十二指肠憩室，也增加经内视镜逆行性胆胰管摄影术执行上的困难。

病患之术前准备
病人要接受经内视镜逆行性胆胰管摄影术前必须充分了解这个手术的适应症、操作过程、可能之并发症与填写同意书。术前要空腹8小时以上，而且必须检查血液、生化等。如果要进一步进行内视镜十二指肠乳头切开术，要确定是否有凝血方面的问题，若有服用抗凝血剂或抗血小板剂如阿斯匹灵或Pravix，必须停药一周以上。必要时医师会给予维他命K的静脉滴注或凝血因子。对于有风湿性心脏病、接受过人工瓣膜置换术、过去有心内膜炎病史等情况，术前常会给与预防性抗生素。

如何进行经内视镜逆行性胆胰管摄影术？
和一般的内视镜检查类似，病患在检查前需取出假牙，然后采取趴下或左侧卧的姿势。通常医师会给病患的咽喉喷洒局部麻醉剂，以减少喉部的不适感，也会给予解痉剂，如Buscopan来减少肠胃蠕动，方便检查。，由于检查花费的时间比较久，有时候也会给予病人少量Demerol来减少检查时的不舒服。至于是否要进行意识上麻醉，则依各医院而不同。

术后应注意哪些事项？
病人建议禁食2 - 4 小时。 之后几餐宜清淡饮食。患者须注意排便的颜色，以了解胆汁流通情况。须注意是否有严重上腹部疼痛、解黑便、发烧等情形。

术后可能有哪些并发症？
经内视镜逆行性胆胰管摄影术已是一种成熟的技术。它仍有少数的并发症，约有百分之五的患者可能并发胰脏炎，更少数的患者产生胆管炎、出血、肠道穿孔等并发症，通常死亡率少于百分之一。

并发症如何处理？
1、胰脏炎
一般而言经内视镜逆行性胆胰管摄影术引发的胰脏炎多为一过性, 患者只要禁食数日补充适当水份电解质即可。，产生严重甚至于致命的胰脏炎也会发生，但极为少数。
2、胆管炎
一般以适当抗生素治疗。若胆管阻塞不通则须设法疏通阻塞的胆管，包括再施予经内视镜逆行性胆胰管摄影术置入引流管、取石或接受经皮穿肝胆管引流术、或是手术。
3. 肠道穿孔
和一般的内视镜检查一样，经内视镜逆行性胆胰管摄影术，也会有肠道穿孔的并发症。尤其是曾接受过胃部分切除合并B-II胃肠吻合术者，肠道穿孔的并发症较高。治疗方面，先采内科治疗, 包括禁食、抗生素治疗、鼻胃管引流。 几天内应会痊愈。但若症状恶化，则须以手术治疗.

从上世纪至今，经内视镜逆行性胆胰管摄影术一直是胆道、胰脏疾病的重要诊断及治疗工具，进而也提供了免除开腹手术的治疗方式。惟核磁共振胆胰管摄影术 (MRCP)之发展，经内视镜逆行性胆胰管摄影术的诊断功能已大量被其所取代。但经内视镜逆行性胆胰管摄影术的治疗角色，仍屹立不摇。现今大部份总胆管结石及阻塞性黄疸，几乎都尝试以经内视镜逆行性胆胰管摄影术之相关技术来治疗。台大医院在经内视镜逆行性胆胰管摄影术及其相关治疗术，有高达97% 病例为治疗性，而非诊断性。经内视镜逆行性胆胰管摄影术较一般内视镜困难，需有经验之内视镜医师方能安全执行。

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