肠胃道支架置入术

癌症是国人的首要死因，而且随着人口的老化，许多癌症病患不是发现癌症时已为晚期，就是年纪太大无法承受手术风险。

因恶性肿瘤造成的肠胃道阻塞，常是癌末病患无法进食，身体日渐虚弱的原因。基于此种事实，有些病人就仅接受支持疗法，支持疗法既无法缓解恶心、呕吐症状，病人也无法进食，使病人孱弱的体质更加雪上加霜。即使考虑加上放射线或化学疗法来减轻症状，但往往效果不理想。用内视镜的扩张术，让阻塞管腔能撑大一点，是种不错的治疗方式，但有穿孔之虞，且必需常常重复扩张，极为不便。

在过去这几年，由于支架材质的改良与内视镜操作技术的精进，肠胃道金属支架放置术能解决病人肠胃道恶性阻塞，让病人的余生有较好的生活品质。此篇文章主要着重于胃与十二指肠之阻塞之金属支架放置术，食道与大肠另有专文解说。

金属支架放置术最早于1992年应用于胃与十二指肠之阻塞。
何谓肠胃道支架置入术？
在恶性肠胃道肿瘤的病人，因无法做根除性手术者，放入金属支架来撑开肿瘤，保持肠胃道畅通，以解决病人肠胃道阻塞情形的治疗方式称之。此种乃姑息性疗法，让病人能进食、排便，改善生活品质，但无法改变肿瘤的自然病史。肠胃道金属支架，乃是利用镍钛合金细线编成网状，进而制成管状之支架，靠着张开所造成之力量，将狭窄撑开。

哪些病人适合接受胃肠道支架置入术？
体质虚弱、合并多种慢性病、年纪太大或拒绝剖腹手术的恶性肠胃道阻塞，已确定无法接受根除性手术者，可以接受胃肠道支架置入术，例如胃癌并幽门阻塞、十二指肠恶性肿瘤、十二指肠壶特部癌并十二指肠阻塞、胆道恶性肿瘤合并十二指肠阻塞、胰脏癌并十二指肠阻塞、小肠恶性肿瘤及胃十二指肠周边转移癌造成之阻塞等。

哪些病人不适合接受肠胃道支架置入术？
有些人因咽喉部解剖位置异常、或食道狭窄，而有穿孔之虞时,或重症病人有吸入性窒息之危险，或排斥内视镜检查者，不建议做胃肠道支架置入的治疗。癌性腹膜炎而蠕动不佳者，亦不适合接受肠胃道支架置入术。确定病患是否有癌性腹膜炎，是进行胃肠道支架置入术前所必需的。至于良性狭窄是否适合接受肠胃道金属支架置入术，争议仍多；但主流想法仍属否定居多，除非病患有特殊的原因只能接受肠胃道金属支架置入术。原因是病患并不像癌症病患，可以活得较久，良性狭窄病患会因胃肠道金属支架置入术的晚期并发症，一再住院或重复内视镜治疗。

如何进行肠胃道金属支架置入术？
病人要接受胃肠道支架置入术前必须充分明了这个检查的适应症、操作过程可能之并发症与填写同意书。检查前一天要空腹八小时以上。通常必须住院几天，观察治疗的效果如何。检查前会给予病人止痛镇静剂，一般我们常用的是pethidine，然后给病人肠胃道肌肉松弛剂(Buscopan)，让病患左侧卧，检查过程与做内视镜类似，但时间长短不定，视病情决定。肠胃道金属支架置入术需在X 光透视下进行。
而内视镜的选择以大口径的治疗型内视镜较佳，因其操作孔径（working channel）大，可供选用的支架种类较多。当内视镜到达阻塞近端时，由操作孔伸入导管于阻塞道，注射显影剂，以确定阻塞之长短、角度。注射显影剂的目的，是要观察狭窄的长度，才能决定用多长的支架。之后试着将导管和金属导线穿过狭窄处，至肿瘤的远程，这是非常重要的步骤，因为若穿不过，就没有办法放支架至狭窄处。导入金属导线后，金属支架顺着导引线至狭窄着，它具有自动张开的功能（Self-expandable），当就定位后，即可让它张开，撑开管腔，至此大功告成。支架要完全张开，要等一天。
支架的两端最好离肿瘤有2－4公分的距离，以免太接近肿瘤两端，支架会容易因肿瘤再长而阻塞。至于支架的选择，原则上以较大口径较佳，因撑住管腔较紧，且口径大，较不会阻塞。至于，放置支架前是否要进行扩张术将狭窄撑开，则因病例而异。
一般置放成功率为 97%，失败的原因常为严重阻塞、解剖学困难。支架置放成功后，临床上病患能够进食、症状缓解者有89%。临床上病患症状不能缓解的原因为支架早期滑脱 (20%)、本身疾病变差(61%)、支架置放技术上的问题(15%)(如支架位置不恰当、支架未完全张开)。

　

术后应注意什么？有什么并发症？
术后观察二十四小时再进食，并注意病患是否有腹痛之情形。初期的并发症，除了与一般胃镜之并发症相若外，综合各家报导(42份报告)，早期的严重并发症有1.2%，主要为出血。不严重并发症有27%支架管腔阻塞(17%)，主因肿瘤长得太快，肠胃道的支架不像食道的支架，可以有薄膜覆盖，肿瘤会透过支架的网眼往内长，进而阻塞管腔，解决方法是再放一支支架，或用烧灼法将管腔打通；支架移位(5%)，可能没有卡紧，或是肠子蠕动之后，支架松动；疼痛(2%)；阻塞胆管造成黄疸(1%)。目前并没有因支架的并发症而死亡的案例报告。

结论
对于无法手术根除的恶性肿瘤造成的肠胃道阻塞，金属支架置入是种安全、可施行的、有效的姑息性治疗方式。不仅病人可以重新进食，还可以改善生活品质，延长存活期（与不做任何治疗来比较），却不用冒开刀的危险。不过，在台湾地区金属支架的缺点是太贵且健保不给付，等将来价钱合理化后，相信会有更多病人受惠于此种治疗方式。　

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