内视镜十二指肠乳头切开术
【文章出处】
肠胃道疾病与介入性治疗网 www.endoscopy.com.tw/Index.asp
经内视镜逆行性胆胰管摄影术，一般称为ERCP，一直是直接诊断及治疗胆道、胰脏疾病的重要工具。当病患接受ERCP，初步胆胰疾病诊断出来时，若要再进一步确认诊断（如切片、子母镜等），或治疗（如取出结石，碎石及胆胰汁引流）时，打开胆管及胰管共同出口─十二指肠乳头（或称华特氏乳头），乃是必需且重要的第一步。十二指肠乳头位于十二指肠第二部份、胆管及胰管共同出口，因内有括约肌，控制着胆胰汁之流出。要经由十二指肠乳头进入胆胰管而进行各种诊断与治疗，首要之务就是将之切开，即切开括约肌，故又称内视镜括约肌切开术。 1974年德国的Classen与日本的Kawai教授发表此技术。台湾则由台大医院的王德宏教授在1978年首度成功进行此技术。依目前医学之进步，要切开十二指肠乳头，不必开腹手术，经内视镜即可做到。
那些病人需要接受内视镜十二指肠乳头切开术？
那些病人不适合接受内视镜十二指肠乳头切开术？
进行内视镜十二指肠乳头切开术前，必须进行ERCP。所以所有不适合ERCP之病患，是不可能接受十二指肠乳头切开术。除非紧急情况，如结石崁在十二指肠乳头，可经由使用针刀之技术，将十二指肠乳头切开，让崁在十二指肠乳头结石掉出，整个过程不需显影剂。因为切开十二指肠乳头，亦是一种手术，故凝血异常无法矫正者，亦不适合。而切开十二指肠乳头必须用到电刀，故装有心律调节器者，除非使用双极电刀，必须通知心律调节器公司派员待命。
病患术前之准备
大致上与进行经内视镜逆行性胆胰摄影术相若。惟接受内视镜十二指肠乳头切开术之前，病患必须充分了解手术过程可能之并发症并填写同意书。术前血液检查特别着重于血小板量及凝血时间，如果不正常，应矫正之。服用抗凝血剂与抗血小板剂如阿斯匹灵及Pravix，应停药七天，必要时静脉补充维他命K或凝血因子。对于有风湿性心脏病、接受过人工瓣膜置换术、过去有心内膜炎病史等情况，术前常会给与预防性抗生素。
如何进行内视镜十二指肠乳头切开术？
病人会先进行经内视镜逆行性胆胰管摄影术，故准备方法或麻醉法与之相同。进行十二指肠乳头切开术时，病人或趴姿或左侧躺，依执行内视镜手术之医生之喜好来决定。此时内视镜医师由内视镜伸出一支电刀（上面有可通电之金属线），将电刀部分置入十二指肠乳头内，通电后慢慢小心地将十二指肠乳头切开，至括约肌松开为止。依笔者经验，切开术进行时，有些病患会有疼痛之感觉，有些则不会。比较特殊的情况有胃部份切除合并第二型胃肠吻合术者，因十二指肠乳头之解剖学上下左右相反，所以必须采用特殊切开法。十二指肠乳头可因大的乳头傍憩室所造成切开不易，甚至有穿孔之虞，如技术上有安全之虞，执行医师可能会放弃进行十二指肠乳头切开术，而进行内视镜十二指肠乳头气球扩张术。
病患术后之注意事项
一般病患术后需禁食四小时，之后同日清淡流质饮食，必要时软质饮食若干天。应注意粪便之颜色，少量黑便不必惊慌；但如果大量黑便或血便，则可能为切开处在出血，必须进行内视镜止血术。，如果腹痛严重，应告知医护人员，查看是否并发穿孔或胰脏炎。
术后可能有那些并发症？如何处置？
分成立即性和延迟性出血，发生率大多低于5%。立即性出血在进行切开术或稍后发生，执行手术之医师会当场进行止血术。而延迟性出血，可于几日后才出现。一般而言，术后少量黑便是常见，并无临床意义。但当黑便量大或血红素下降时，则应与消化道出血一样，禁食并进行内视镜或血管摄影止血术。
穿孔大致不超过2%。穿孔发生时，病患应禁食，放置鼻胃管引流，必要时应给予抗生素。一般而言，可保守疗法，不必开腹手术。但如果病情恶化，则必须接受外科手术。
胰脏炎因切开十二指肠乳头时，电刀无法避免地伤到胰管出口而造成。但发生率不超过3%，且大多为一过性，保守疗法即可。严重者则可能需要外科手术。致命者为极少数。
胆管炎给予输液、抗生素。必要时需胆道引流。
其他并发症还有吸入性肺炎、日后十二指肠乳头狭窄等。
内视镜十二指肠乳头切开术已有三十年的历史，从上一世纪至本世纪，内视镜十二指肠乳头切开术仍为现代胆胰内视镜治疗术的重要步骤。在有经验的内视镜医师执行下，比起开腹手术，此技术为较低侵袭性、恢复期快之治疗法。
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