四肢无脉搏也可以开心脏

文三军总医院心脏血管外科主任 蔡建松教授

台北三军总医院心脏血管外科于100年5月完成不停跳冠状动脉绕道术及主动脉无名动脉及主动脉左锁骨下动脉绕道手术，此次成功的手术将国内动脉绕道手术水准提升至全球一流医学中心的水准，根据文献虽然这不是一项新的手术，但放眼国际间有能力安全的完成这样范围广泛，且复杂之高风险、高技术医疗手术的医学中心依然寥寥无几。此手术由三军总医院心脏血管外科主任蔡建松教授主刀，另由总医师林宜璋及资深住院医师杨翔宇医师合力协助历经时6小时完成。

病患胡先生，六十岁，重度吸烟及高血脂患者；八年前因肾下腹主动脉阻塞曾在台北三军总医院接受右锁骨动脉至右股动脉及右股动脉至左股动脉绕道手术。这八年间，不稳定心绞痛症状如胸痛、呼吸喘及低血压（两侧上臂收缩压<60mmHg）持续，一年前曾尝试心导管检查，但因量测不到脉博而无法完成动脉穿刺，经血管探查置入导管后，因无名动脉近端阻塞，也无法将导管置入升主动脉。

今年三月因心因性休克住院，64切断层扫描发现冠状动脉（左前及左旋)皆大于50％的阻塞及无名动脉、左锁骨下动脉完全阻塞。这类疾病属于罕见的上主动脉干阻塞合并冠状动脉阻塞。据文献报导上主动脉干阻塞是可运用侵入性较低的血管内支架来畅通血管，但若病人是无名动脉狭窄就必须使用传统手术治疗，因无名动脉有较大的直径及距离右锁骨下动脉及右总颈动脉分岔处很近，在过去临床统计使用传统绕道术五年内可维持通畅度97％且无并发症，这与血管内支架方式针对无名动脉阻塞治疗五年内通畅度82％且并发症11％，有很大的差异。

此病例困难在于

术前无法量测血压及触摸至脉搏，增加动脉导管侦测动脉压的困难，造成麻醉过程无法监测血压。有点像蒙着眼睛上麻醉及手术，增加麻醉及手术的困难及危险性。须重建冠状动脉、无名动脉与左锁下动脉，增加手术时间。重建上主动脉干时须先将无名动脉及左锁下动脉夹紧，需考量脑部缺血时间不能太长，否则脑中风机会将大幅增加。四肢周边动脉皆阻塞，如手术过程出现心因性休克将无法设备叶克膜与主动脉气球帮浦。

手术进行需先将患者的循环接到人工心肺机上，利用心脏不停跳的方式，先进行无名动脉及左锁骨下动脉移植血管缝合，再进行三条冠状动脉移植血管缝合，再于升主动脉上开窗将五条移植血管植入，以上步骤都完成后脱离体外循环。

这个手术历经了6小时，手术中出血量仅500毫升，显示这是一次相当成功的手术。胡先生在手术后第二天即能拔除气管内管自行呼吸，双手也摸得到脉搏，上臂收缩压皆有100mmHg左右，并于术后第九天顺利出院。

蔡主任表示，无名动脉及左锁骨下动脉等大血管阻塞主要还是因动脉粥状硬化为主，危险因子包含高血压、糖尿病、吸烟及高血脂等疾病，大部分的患者皆有症状；若是有症状族群主要以椎基底动脉缺血症状为主，包括头晕，复视，步态不稳，眩晕，四肢跛行，感觉异常，进一步就可能脑缺血、中风等严重问题。胡先生除了上述大血管问题外又合并冠状动脉疾病，所以建议提早手术治疗减少上述等并发症。

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