内视镜胰伪囊肿造口术-------消除胰脏伪囊肿的非开腹

【文章出处】
肠胃道疾病与介入性治疗网    http://www.endoscopy.com.tw/
发生急性胰脏炎的病人，百分之八九十多会自己痊愈，但部份病患就没有如此幸运。当胰管系统受到发炎的刺激、外伤，还是因管道狭窄或有结石造成阻塞的时候，容易促使胰液渗漏出胰管之外，而在胰脏内部或周边形成一个没有上皮包围的伪囊肿。临床上胰脏伪囊肿会造成病患腹痛、无法进食(因胰脏伪囊肿压迫肠胃道) 、重复胰脏炎发作、阻塞性黄疸等症状。大部分的伪囊肿会在形成后的六至八个星期内消失；一旦超过六至八个星期，自然消失的机会就大大降低。一般而言，体积小、无症状的胰脏伪囊肿可以观察而暂不处理，大于六公分、有症状的伪囊肿，大多数的医师会建议进一步处理。过去处理伪囊肿只限于外科手术的方法，但随着影像技术以及内视镜的进步，内视镜胰伪囊肿造口术为病患提供了另一项非外科手术的选择。因为胰脏伪囊肿常紧贴胃壁和十二指肠壁，可说只有一壁之隔，借由内视镜由此打洞，建立引流管道，并非难事。

何谓内视镜胰伪囊肿造口术？

借由内视镜的辅助，在胰脏伪囊肿和肠胃道管腔之间建立信道，以便引流出伪囊肿内容物的方法，就称作内视镜胰伪囊肿造口术。早期要引流胰脏伪囊肿，只有外科手术一途；从过去手术的经验可以知道，由体内引流至肠胃道的方式，比起由体外经皮引流来得安全，而且术后并发症也比较少。近年来内视镜技术的进步，使得内视镜造口术在体内引流胰脏伪囊肿成为可行。在消化科医师评估病灶后，如果伪囊肿和胰管系统有连通，则考虑以胰管支架进行经十二指肠乳头引流术；如果伪囊肿没有连通到胰管系统，就会根据伪囊肿不同的贴近位置来进行造口术，包括经胃造口术，以及经十二指肠造口术。此项技术必需内视镜超音波之帮助。

病患需要做哪些术前准备？
  
通常内视镜胰伪囊肿造口术会先进行内视镜超音波评估，术前准备同内视镜超音波。在造口时会进行局部切开，所以要先检查病患的凝血功能是否正常，最好在一星期前停用阿斯匹灵、Warfarin等抗凝血药物。

如何进行内视镜胰伪囊肿造口术？

在进行造口术之前，一般会先以内视镜超音波观测胰伪囊肿的相对位置、囊肿壁的成熟度、和胰管系统的连通状况、评估胃胰伪囊肿距离是否小于一公分，以及中间可能的血管分布。高品质的电脑断层摄影，也可提供相当程度的信息以供术前评估。胰伪囊肿和胃肠管腔间的距离小于一公分，是进行胰伪囊肿造口术的一项重要的先决条件。用内视镜评估胰伪囊肿压迫胃肠管腔而造成的隆起部也可间接地估测，如果隆起部相当明显，那么胰伪囊肿和胃肠管腔的距离通常小于一公分。
确定距离及定位适当切开点后，内视镜医师会把十二指肠镜放到胃或十二指肠的隆起部，由内视镜伸出一支针状电刀，垂直于隆起部选定的切开点进行钻孔切开。目前也有特殊设计的穿刺针，可以由内视镜超音波即时的导引作穿孔。在连通胰伪囊肿和胃肠管腔的洞口打开后，再改用气球扩张术(与内视镜十二指肠乳头气球扩张术一样的器械)将开口撑开，然后放入两支以上的大口径支架，借着弯曲的钩状结构固定住，就可以顺利地把胰伪囊肿内的内容物引流出来。如果流出的内容物含有很多杂质或坏死组织，那么内视镜医师会考虑先放置经鼻引流管，以便进一步的伪囊肿灌洗，而确保之后支架引流的顺畅。留置胃肠内提供体内引流的支架，每三个月腹部超音波或电脑断层追踪，俟胰伪囊肿的消退后，会以内视镜伸出套圈将支架抽出。一般成功率可达90％，而覆发率4-12%。

内视镜胰伪囊肿造口术有哪些并发症？该如何处理？

内视镜胰伪囊肿造口术不必打开腹腔，比起外科手术又少了麻醉的风险，相对地来说是一项相当安全的术式。并发症的发生大多和切开术有关，包括出血(6%)、穿孔(3%)或是感染(<6%)；但整体而言，发生率仍远低于手术并发症。近年来普遍的术前内视镜超音波评估、适当的选取切开点、使用气球扩张术撑开而避免较长的切口、以及适时的抗生素使用，并发症的发生已大幅降低。切开引起的出血，部分仍然能以内视镜止血法直接处理；少数在必要时会商请外科医师进行手术止血或修补。

目前内视镜胰伪囊肿造口术的成功率一般可达90％，而复发率在无胰组织坏死的病例也仅近一成；在经过内视镜医师适当评估后，内视镜胰伪囊肿造口术将为胰伪囊肿打开一条新出路，也减少了传统手术方式可能造成的并发症，对于害怕剖腹开刀的病患无疑是一项佳音。

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