冠状动脉绕道手术

冠状动脉硬化疾病是一多重因素引发之疾病，随年龄而增加。
七十年代，冠状动脉绕道手术蓬勃发展，麻醉及心肌保护技巧随后有大幅改进，八十年代因经皮冠状动脉气球扩张术或支架置放（PCI）之发展，使手术运用在病情较危险和复杂情况下，而九十年代的今天，冠心症患者病情更复杂，手术更具挑战性，近年更有迷你冠状动脉绕道手术（Minimally invasive coronary artery bypass surgery，MICAB）及完全利用动脉施行冠状动脉绕道手术等发展。
一、危险因素

年龄。性别男大于停经前的女家族史五倍抽烟增加二至六倍若合并避孕药危险性达三十倍。高血压。高血脂症三十岁男性胆固醇＞260mg/dL增加七倍以上危险性。糖尿病二倍危险性。

二、病理机转

局部内膜堆积脂质，复杂糖分子、血及血产物，纤维组织及钙化物，以及内膜变化。通常侵犯近端大冠状动脉分枝处。造成血管少于50%狭窄之硬化块较易破裂，形成冠状动脉栓塞，引发不稳定性心绞痛或急性心肌梗塞。心肌梗塞
A.可分心内膜下（Subendocardial）（Non-Q）或全壁层（Transmural）（EkG有Q Wave）。
B.可以是活存心肌细胞与纤维组织混杂或全是纤维组织而形成左心室瘤，心室瘤可能产生血栓。
C.梗塞于心室中隔可发生破裂形成中隔缺损，或心室破裂造成心包膜填塞。
D.亦可侵犯二尖瓣乳头肌，使其断裂或缺血性功能不全，造成二尖瓣闭锁不全。

三、诊断

通常因心绞痛、急性心肌梗塞或突发死亡需急救而怀疑有冠心症，亦有少数病患无症状（Silent），因为心电图发现心肌梗塞或因无其他原因之心脏扩大或慢性心脏衰竭，而怀疑有冠心症。 胸部X光、休息及运动心电图，Thallium201核子医学检查，及心脏超音波做初步诊断。 进一步侵犯性之心导管检查及冠状动脉摄影，目前仍是冠心症最重要而确定性的检查。 左心室功能对手术危险性及预后有重要性；其他血管硬化疾病亦要检查，如颈动脉硬化疾病（脑缺血性病变），腹主动脉瘤及下肢动脉硬化（间接性玻行）等。

四、治疗
药物治疗或冠状动脉气球扩张术或支架置放，及冠状动脉绕道手术常是互补性，但任何治疗之选择皆需评估其对心绞痛之解除及避免心肌受损、严重心律不整及心因性死亡等之有效性及持久性。
五、手术适应症

慢性、稳定性轻微心绞痛，严重三条血管狭窄及左心室功能不全。良好药物治疗仍有较严重之心绞痛，合并二条或三条之冠心症；或一条之冠心症，但PCI效果不佳时。左主干（50%狭窄）冠心症。合并近端左前降支狭窄或左心室功能不全之二血管冠心症，除非PCI可获得较佳及长期之扩张效果。近端左前降支狭窄并左心室严重功能不全（但无左心室瘤），此为较少见之适应症。目前可经左胸小切口，不须体外循环，于跳动心脏上以内乳动脉施行迷你冠状动脉绕道手术（MICAB）。PCI发生并发症。冠状动脉绕道手术后复发心绞痛。合并其他心脏手术（如瓣膜手术）时。其他因素
（a）不稳定心绞痛，左心室功能恶化及急性心肌梗塞后，仍有心绞痛等，会增强上述情形手术治疗之需要性。
（b）急性心肌梗塞合并结构性病变，如心室中隔破裂及二尖瓣闭锁不全，往往是手术急症。
（c）急性心肌梗塞合并血流动力学方面不稳定，常需主动脉气球帮浦(IABP)或体外循环（Partial CPB）支持施行紧急手术。
（d）慢性严重性左心室功能不全、心脏衰竭，是否施行冠状动脉绕道手术较有争议，可以正子摄影（PET Scan）来分辨是否需心脏移植。冠状动脉手术之绕道材料
A.大隐静脉十年通畅率40-60%
B.内乳动脉通常接左前降支，十年通畅率大于90%
C.其他小隐静脉、胃网膜动脉、下上腹腔动脉，桡动脉等。

六、预后

手术存活率第一年95%，第五年88%，第十年75%；对于左主干冠心症，三条冠心病并左心室心输出量比率（Ejection Fraction）小于0.5及三条冠心症并严重心绞痛患者，手术较药物治疗有较佳之活存率（以上是根据1972-1979年CASS，ECSS及VAS之研究结果）。 大隐静脉第一年堵塞率12-20%，以后五年内每年2-4%堵塞，五年后每年4-8%，十年后约50%堵塞，内乳动脉十年有90%通畅率。大部分冠心症患者心绞痛获得纾解，改善生活品质，部份患者左心室功能会改善。
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