周边动脉阻塞疾病

什么是周边动脉？即离开心脏后主动脉的分支及末支。而周边动脉阻塞疾病大部份起因于动脉硬化，而小部份则是急性栓塞、凝血机能异常、血管病变等引起。
动脉硬化为慢性、全身性疾病，它随着年龄增长不断的进展，加上糖尿病、高血压、高血脂、抽烟等危险因子，最终胆固醇形成斑块，附著于血管壁内层，使血管内膜产生变化，增厚钙化、溃疡，加上血小板凝血功能之活化，终至斑块掉落，引起血管栓塞及阻塞，导致终端肢体血液流量减少，而发生缺血症状，多好发于下肢，引起麻、痛、间歇性跛行、皮肤病变、慢性溃疡难愈、下肢冰冷萎缩等，若继发感染会引起下肢坏死。
急性血管栓塞，其致病机转为血栓随血流于血管中游走，遇到较狭窄处，如较小之中型血管，视栓子随血流流到何处，即引起该处之栓塞，栓子卡在血管壁，引起血管阻塞，血栓随时间沿着血管一直增长，使末端血流缺乏。若多发性栓子，即产生很多栓子，都往末端流去，引起两脚蓝趾症候，临床上发现时可推测为多发性栓子，即上游可能有血管瘤之类引起，而大多数单一栓子多源自心脏如心房颤动、心室扑动、血流慢而形成栓子，或心房或心室中隔有缺洞，病人因缺乏运动，久卧床引发下肢静脉栓塞，栓子由右心经过中隔缺洞，游离至左心，若栓子被打到颈动脉，就有可能得脑中风。
针对急性阻塞，黄金时期（即组织缺血后再灌注时仍可恢复功能）为6至8小时，理论上，如能在黄金时间内作血栓清除术，拿出栓子，让血流再灌注，再继续给予抗凝血剂治疗。下肢功能可能再恢复。对长时间之缺血，再灌流时常发生再灌流伤害。
原因为缺氧组织会释放过多过氧化物及游离基等有害物质对组织造成伤害，临床上组织会变肿，有时后变得太肿而引起compartment syndrome，动脉被压，血流无法通过，形成恶性循环，愈肿愈缺血，在组织压超过20mmH2O时需作筋膜切开术(Fasciotomy)。让组织减压，使血流恢复，筋膜伤口换药，等组织慢慢消肿后再把伤口修复好，这都是辅助对策。病人服抗凝血剂三个月后可停药。一提，若血管阻塞时间太久，虽做完栓塞清除术，下肢仍可能遗留神经症状，即下肢保留，但走路有困难，所以有阻塞症状时应及早到医院检查治疗。

其他凝血机转引起的，如先天性蛋白C、S、antithrombin III等缺乏的病人，此类病人比一般病人较易形成血栓，碰上血管易遇冷收缩时，很容易血管阻塞，处理是血栓清除及口服抗凝血剂和血管扩张剂，偶有需要输血治疗。

血管本身病变，如常好发于壮年之阻塞性血栓血管炎 thromboangitis obliterans 尤与抽烟有关，其他如Takayasu disease，血管因自体免疫而自然发生阻塞等。阻塞严重时只好作绕道手术。针对动脉硬化成因引起症状的病人，先作非侵犯性检查，分段式动脉压(SBP/PVR)、分别测上肢、大腿、膝及小腿血压，分压差在20 mmHg以上为有意义的血流减少，进一步作血管摄影，清楚显示整套下肢动脉的型态，呈树枝状、自主干至分枝由粗而细、狭窄栓塞及阻塞之处，清楚可见，作为治疗计划之根基。
配合临床病人之状况，如年龄、系统疾病、生命现状，可作出治疗计划。从血栓溶解剂、血栓清除术、血管汽球扩张术、支架置放术等；对长段之阻塞，给予血管绕道手术，重新建立血流等之处置，皆以病人之好处最多做为选择。对需要手术的病人，顺便一提，大部份动脉阻塞之病人常合并有冠状动脉疾病，因为它是全身性之病变，所以手术前之检查应包括心电图，心脏超音波，有异常时还需加做心导管摄影检查。
检查都通过后，要与病人及家属详细解释手术的风险。如心脏病发作、脑中风、肾衰竭、出血、感染等之可能性，大约在3-5 %。手术方面需绕道之患处及采那种绕道手术，有多种选择，原则上，较短距离、血管大小吻合，动脉硬化程度较低，手术成功率较高。手术中亦可测血流量如何。血管种类分自体及人工合成的。
看病灶的位置及病人的情况而定，合成血管为(PTFE)材料，自体血管最好、五年之通畅率有80%以上，人工血管则较易栓塞，大概在术后三个月内会产生新内膜于人工血管壁上。为提高通畅性而外加口服药物如血管扩张剂，抗凝血剂等。手术可以维护血管血流通畅，增加血管寿命，使末端组织再灌流，减少缺血情况，免除截肢命运，帮助溃疡愈合。但手术最怕出血及感染，术后之照顾亦相当重要。

周边血管阻塞疾病，常好发于下肢，病患除有临床症状外、急性时，常在不知情下，阻塞超过八个小时至数天，发现时已可能需要截肢治疗。对慢性阻塞病患可作汽球扩张术、支架置放、血管绕道手术，外加抗凝血剂服用以便血液灌流畅通。而手术病人有20%效果可能不明显，排除技术上的问题，最可能是末端血管床太差 ，那就是手术后看改善多少，再作进一步治疗计划如高压氧治疗等。

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