想要写一份首次病程记录

病程记录参考模板

患者基本信息：

女性，[年龄]，因尿频尿急症状于XXXX年XX月XX日入院。病程已持续十多天，近两天症状明显加重。

病例特点：

1. 临床表现：尿频尿急，无尿痛，无下腹疼痛，无发热。

2. 既往史：曾在外院治疗，但症状无明显好转。

3. 体格检查：（具体体征）

4. 辅助检查：尚未进行详细的实验室检查及影像学检查。

诊断依据：

1. 尿频尿急症状持续加重两天。

2. 临床表现符合泌尿系感染的特征。

3. 初步诊断考虑泌尿系感染，尿道炎。

鉴别诊断：

1. 膀胱炎：尿频尿急症状与膀胱炎相似，需通过实验室检查和影像学检查进行鉴别。

2. 肾盂肾炎：虽也有尿频尿急症状，但通常伴有腰痛和发热，需通过进一步检查确诊。

治疗过程及病情变化：

患者于入院前无明显诱因出现尿频尿急症状，外院对症处理后症状未见明显缓解。入院后，给予抗感染药物治疗，并密切观察病情变化。治疗后症状有所缓解，但仍需继续治疗并监测病情变化。

医生建议：

1. 继续抗感染治疗，观察病情变化。

2. 完善尿常规、血常规等相关检查，明确感染类型和程度。

3. 根据检查结果调整治疗方案，确保患者早日康复。

注意事项：

1. 保持外阴清洁，避免感染加重。

2. 多喝水，有助于冲刷尿道，减轻症状。

3. 避免过度劳累，保持良好的生活习惯和饮食习惯。

以上是一份病程记录的参考模板，可以根据患者的具体情况进行修改和完善。希望对你有所帮助。